O prontuário médico (ou prontuário de registro do paciente) é o conjunto de todas as informações e documentos gerados a partir de determinado atendimento prestado.
Embora fique sob a guarda dos estabelecimentos de saúde ou profissionais liberais (no caso de atendimentos ambulatoriais), o prontuário médico pertence ao paciente, sendo vedado ao médico ou à instituição de saúde a negativa de disponibilização de cópia quando realizada por quem de direito (art. 88 do CEM).
Assim, de acordo com o Código de Ética Médico, art. 87, §1º “o prontuário médico deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, a cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina”.
Devido ao caráter sigiloso das informações, sua cópia só poderá ser disponibilizada ao próprio paciente, ou na sua impossibilidade, a seu representante legal. De igual forma é vedado ao médico deixar de dar ao paciente explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros (art. 88 do CEM). Outras duas hipóteses legais de disponibilização de prontuário são: (a) para cumprir ordem judicial e (b) pelo profissional em sua defesa, ocasião em que deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.
Além disso, o art. 72 do Código de Defesa do Consumidor também assegura ao paciente o acesso a seu prontuário, ao passo que configura como infração à lei consumerista “impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registros: Pena detenção de seis meses a um ano ou multa.”.
Por fim, vale dizer que cada médico/entidade hospitalar possui sua própria forma de gerir os pedidos de cópias realizados (inclusive em relação aos prazos). Alguns profissionais/locais disponibilizam formulários preexistentes para preenchimento, pedidos estes que devem ser acompanhados de entrega de cópias de documentos pessoais do solicitante (e até mesmo de outros documentos que se façam necessários) para que seja certificada a legitimidade ao pedido e acesso às cópias.